黄建华医生的科普号

输尿管镜下钬激光碎石是目前处理输尿管结石主要手段之一，是泌尿外科最常用的处理尿路结石的方法，但是，手术时间短，手术效果佳，但也不可避免会出现一些并发症或者给患者带来一些不适症状，今天，我给大家科普一下输尿管管结石碎石后应该注意的事项，减轻大家的困惑，减少短期或者长期的并发症。1、输尿管结石术后一般会常规留置双J管，所以会给患者带来一些不舒服的体验，这方面详见我的另一篇科普文章—关于输尿管支架管的那些事。2、切记，输尿管支架管是医源性置入体内的，是暂时的，不是永久的，所以，必须按照医生的嘱咐，准时来医院拔除，错过时间，可能会对患者造成不可估量的损害。3、输尿管碎石完全恢复后，也不可忘记定期复查，一般定期复查超声即可。本人经验：输尿管结石术后拔除双J管后6个月内，建议1-2个月复查超声一次，以后每半年检查一次。主要目的：明确肾积水恢复情况；提前预判可能的输尿管狭窄；提前预判结石可能的复发。4、输尿管结石术后，切记多饮水，保持尿液的稀释状态，既能减轻术后症状，又有利于术后碎石的排出。5、输尿管结石术后可能会伴有腰酸，轻度血尿等症状，如果症状轻微，可不用处理，多休息，多饮水即可，如果症状较重，来院就诊。6、饮食没有特别禁忌。均衡饮食，多饮水。

作为专门从事尿路结石手术的泌尿外科医生，我经常被患者的一个问题围绕着，那就是关于输尿管支架管。“黄医生，输尿管支架是什么材料的？会排异吗？”；“黄大夫，放了输尿管支架以后，我经常会有血尿，腰酸，尿频，尿急、尿痛，我该怎么办，我都快崩溃了？”；“黄主任，我能不放输尿管支架管吗？“。诸如此类关于输尿管支架管的问题，一直困扰着每一个输尿管结石的患者，也困扰着医生如何去应对。今天，我在这里系统的介绍一下输尿管支架以及患者应该注意的事项，希望能帮助到每一个结石患者。1、 输尿管支架为何物?输尿管支架管因两端卷曲形似英语字“J”而得名”双J管“，又因两端形似猪尾，称之为”猪尾巴管。一般一端放置于肾脏，另一端放置于膀胱，中间通过输尿管。2、输尿管支架有何用？输尿管支架，如同我们经常听说的心脏支架一样，只不过它是放在输尿管里面，其主要的作用就是解除输尿管梗阻，让肾脏产生的尿液顺利排入膀胱。3、 输尿管结石术后为什么要放置输尿管支架管？输尿管镜是目前处理输尿管结石的最主要手段，输尿管镜手术以后放置支架管，其意义主要在于：①碎石以后的持续引流，肾功能恢复；②防止输尿管镜机械性操作引起的输尿管水肿梗阻；③防止部分粉碎后的结石排石过程再次引起肾绞痛；④对部分潜在的输尿管狭窄起到一定的预防作用4、 放置输尿管支架可能会有哪些症状？放置输尿管支架管后可能会有以下症状：①血尿；②腰酸；③尿频、尿急、尿痛；④发热；⑤下腹酸胀感。以上症状临床最为常见，轻度症状一般无需特殊处理，多饮水，多休息可自行缓解，如果症状较重，建议咨询泌尿外科医生5、 支架管一般放多久？输尿管支架管的放置时间根据病情需要决定，一般放置2周-3个月，具体听医生嘱咐，但切记，输尿管支架管不是永久性置入，所以必须拔除，长时间放置忘记拔除，后果不堪设想。6、 放置输尿管支架管期间该如何注意？放置输尿管支架以后，会有部分患者有不舒服的感觉，症状如前所述，主要表现为血尿、腰部酸胀、尿频尿急、小肚子不舒服等等，症状程度一般可以忍受。鉴于为了防止管子移动位置，减少刺激症状，我们建议病人不可剧烈活动，不跑不跳，尤其是女性病人要注意。一般而言，散步、短途开车、办公室工作是不受影响的。如果症状较重，建议患者避免剧烈活动，多饮水、卧床休息一下；若仍不缓解，请及时到医院就诊。女性病人尿道比男性短，容易发生支架管脱出进入尿道发生尿失禁，因此，尽量减少剧烈活动，不要憋尿。

23岁的小吴是上海某高校的在读研究生，2016年7月份，在一场篮球赛后，一场剧烈腰腹疼痛把小吴折腾得死去活来，急诊CT诊断为输尿管结石，在经过止痛处理后，疼痛很快缓解，恢复了往日的生龙活虎。但他忽略了一件事，未按照医生嘱咐及时到医院复查。2年多后的2018年10月份，小吴感觉全身乏力，每次运动后都特别疲乏，起初他没有在意，后来自我感觉身体状态越来越差，经常伴有腰酸乏力，偶尔还会出现眼睑水肿，小便量少，色深等现象，最终，怀着忐忑的心情，到我院检查，发现左肾重度积水，左肾皮质菲薄，进一步检查发现，左肾完全失去了功能，也就是说，左肾完全废了。是什么在两年之内拿走了小吴的左肾，答案就是那颗让他痛过一次的输尿管结石。输尿管结石是常见的尿路结石之一，一般由肾结石经输尿管排出并堵塞输尿管，一般情况下，6毫米以下的结石自行排出可能比较大，但也不是绝对的，6毫米以上结石排出困难较大。结石的大小与排出有相关性，但不是一定的，所以，如果确诊输尿管结石，不管后期有无症状，一定要到医院复查明确结石排出才可放心，不然，就有可能步小吴的后尘。

含钙尿路结石患者的预防措施应该从改变生活习惯和调整饮食结构开始，保持合适的体重指数、适当的体力活动、保持营养平衡和增加富含枸橼酸的水果摄入是预防结石复发的重要措施。只有在改变生活习惯和调整饮食结构无效时，再考虑采用药物治疗。(1)增加液体的摄入增加液体的摄入能增加尿量，从而降低尿路结石成分的过饱和状态，预防结石的复发。推荐每天的液体摄入量在2.5~3.0 L以上，使每天的尿量保持在2.0~2.5 L以上。建议尿石症患者在家中自行测量尿的比重，使尿的比重低于1.010为宜，以达到并维持可靠的尿液稀释度。关于饮水的种类，一般认为以草酸含量少的非奶制品液体为宜。应避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐。推荐多喝橙汁、酸果蔓汁和柠檬水。(2)饮食调节维持饮食营养的综合平衡，强调避免其中某一种营养成分的过度摄入。1)饮食钙的含量：饮食钙的含量低于800 mg（20 mmol/d）就会引起体内的负钙平衡。低钙饮食虽然能够降低尿钙的排泄，但是可能会导致骨质疏松和增加尿液草酸的排泄。摄入正常钙质含量的饮食、限制动物蛋白和钠盐的摄入比传统的低钙饮食具有更好的预防结石复发的作用。正常范围或者适当程度的高钙饮食对于预防尿路含钙结石的复发具有临床治疗的价值。但是，饮食含钙以外的补钙对于结石的预防可能不利，因为不加控制的高钙饮食会增加尿液的过饱和水平。通过药物补钙来预防含钙结石的复发仅适用于肠源性高草酸尿症，口服200~400 mg枸橼酸钙在抑制尿液草酸排泄的同时，可以增加尿液枸橼酸的排泄。推荐多食用乳制品（牛奶、干酪、酸乳酪等）、豆腐和小鱼等食品。成人每天钙的摄入量应为800~1000 mg(20~25 mmol)。推荐吸收性高钙尿症患者摄入低钙饮食，不推荐其他患者摄入限钙饮食。2)限制饮食中草酸的摄入：虽然仅有10%~15% 的尿液草酸来源于饮食，但是，大量摄入富含草酸的食物后，尿液中的草酸排泄量会明显地增加。草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症的患者应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸的含量是最高的，草酸钙结石患者更应该注意忌食菠菜。低钙饮食会促进肠道对草酸盐的吸收，增加尿液草酸盐的排泄。补钙对于减少肠道草酸盐的吸收是有利的，然而，仅适用于肠源性高草酸尿症患者。3)限制钠盐的摄入：高钠饮食会增加尿钙的排泄，每天钠的摄入量应少于2 g。4)限制蛋白质的过量摄入：低碳水化合物和高动物蛋白饮食与含钙结石的形成有关。高蛋白质饮食引起尿钙和尿草酸盐排泄增多的同时，使尿的枸橼酸排泄减少，并降低尿的pH值，是诱发尿路含钙结石形成的重要危险因素之一。 推荐摄入营养平衡的饮食，保持早、中、晚3餐营养的均衡性非常重要。避免过量摄入动物蛋白质，每天的动物蛋白质的摄入量应该限制在150 g以内。其中，复发性结石患者每天的蛋白质摄入量不应该超过80 g。5)减轻体重：研究表明，超重是尿路结石形成的至关重要的因素之一。推荐尿路结石患者的体重指数（body mass index，BMI）维持在11~18 之间。6)增加水果和蔬菜的摄入：饮食中水果和蔬菜的摄入可以稀释尿液中的成石危险因子，但并不影响尿钾和尿枸橼酸的浓度。因此，增加水果和蔬菜的摄入可以预防低枸橼酸尿症患者的结石复发。7)增加粗粮及纤维素饮食：米麸可以减少尿钙的排泄，降低尿路结石的复发率, 但要避免诸如麦麸等富含草酸的纤维素食物。8)减少维生素C的摄入：维生素C经过自然转化后能够生成草酸。服用维生素C后尿草酸的排泄会显著增加，形成草酸钙结晶的危险程度也相应增加。尽管目前还没有资料表明大剂量的维生素C摄入与草酸钙结石的复发有关，但是，建议复发性草酸钙结石患者避免摄入大剂量的维生素C。推荐他们每天维生素C的摄入不要超过1.0 g。9)限制高嘌呤饮食：伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者应避免高嘌呤饮食，推荐每天食物中嘌呤的摄入量少于500 mg。 富含嘌呤的食物有：动物的内脏（肝脏及肾脏），家禽皮，带皮的鲱鱼，沙丁鱼，凤尾鱼等。(3)药物预防性治疗用于含钙结石预防性治疗的药物虽然种类很多，但是，目前疗效较为肯定的只有碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇。1)噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药（如苯氟噻、三氯噻唑、氢氯噻嗪和吲达帕胺等）可以降低尿钙正常患者的尿钙水平，降低尿液草酸盐的排泄水平，抑制钙的肠道吸收。另外，噻嗪类药物可以抑制骨质吸收，增加骨细胞的更新，防止伴高钙尿症结石患者发生骨质疏松现象。因此，噻嗪类利尿药的主要作用是减轻高钙尿症，适用于伴高钙尿症的含钙结石患者。常用剂量为双氢克尿噻25 mg，每天2次，或者三氯噻唑 4 mg/d。噻嗪类利尿药的主要副作用是低钾血症和低枸橼酸尿症，与枸橼酸钾一起应用可以减轻副作用，并且可以增强预防结石复发的作用。部分患者长期应用后可能会出现低血压、疲倦和勃起障碍，应该注意用药后发生低镁血症和低镁尿症的可能性。2)正磷酸盐：正磷酸盐能够降低1,25(OH)2-D的合成，主要作用是减少钙的排泄并增加磷酸盐及尿枸橼酸的排泄，可以抑制结石的形成。其中，中性正磷酸盐的效果比酸性正磷酸盐好。正磷酸盐主要应用于伴有高钙尿症的尿路含钙结石患者，但是，目前还缺乏足够的证据来证明其治疗的有效性。因此，临床上可选择性地应用于某些尿路结石患者，不作为预防性治疗的首选药物。3)磷酸纤维素：磷酸纤维素和磷酸纤维钠可以通过与钙结合形成复合物而抑制肠道对钙的吸收，从而降低尿钙的排泄。主要适用于伴吸收性高钙尿症的结石患者，但临床效果还不肯定。由于用药后可能会出现高草酸尿症和低镁尿症，因此目前不推荐将磷酸纤维素用于预防结石复发的治疗。4)碱性枸橼酸盐：碱性枸橼酸盐能够增加尿枸橼酸的排泄，降低尿液草酸钙、磷酸钙和尿酸盐的过饱和度，提高对结晶聚集和生长的抑制能力，能有效地减少含钙结石的复发。临床上用于预防含钙结石复发的碱性枸橼酸盐种类包括枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠和枸橼酸钾镁等制剂。枸橼酸钾和枸橼酸钠都具有良好的治疗效果，但是，钠盐能够促进尿钙排泄，单纯应用枸橼酸钠盐时，降低尿钙的作用会有所减弱。临床研究也表明枸橼酸钾盐的碱化尿液效果比钠盐好，而且，钾离子不会增加尿钙的排泄。因此，枸橼酸钾预防结石复发的作用比枸橼酸钠强。枸橼酸氢钾钠（友来特）具有便于服用、口感较好等优点，患者依从性较高。尽管碱性枸櫞酸盐最适用于伴低枸櫞酸尿症的结石病人，但是，目前认为其适应证可能可以扩大至所有类型的含钙结石患者。常用剂量为枸橼酸氢钾钠（友来特）1~2 g，3次/d，枸橼酸钾 1~2g或者枸橼酸钾钠3 g，2~3次/d。碱性枸橼酸盐的主要副作用是腹泻，患者服用后依从性较差。5)别嘌呤醇：别嘌呤醇可以减少尿酸盐的产生，降低血清尿酸盐的浓度，减少尿液尿酸盐的排泄。此外，别嘌呤醇还可以减少尿液草酸盐的排泄。推荐别嘌呤醇用于预防尿酸结石和伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者，用法为100 mg，每天3次，或者300 mg，每天1次。6)镁剂：镁通过与草酸盐结合而降低草酸钙的过饱和度，从而抑制含钙尿路结石的形成。补充镁剂在促进尿镁增加的同时，可以增加尿枸橼酸的含量，并提高尿的pH值。因此，镁剂能有效地降低草酸钙结石的复发。适用于伴有低镁尿症或不伴有低镁尿症的草酸钙结石患者。由于含钙结石患者伴低镁尿症者并不多(<4%), 因此, 除枸櫞酸盐以外，目前不推荐将其他的镁盐单独用于预防含钙尿路结石复发的治疗。7)葡胺聚糖：葡胺聚糖可以抑制草酸钙结石的生长，适用于复发性草酸钙结石的治疗，但目前还缺乏关于合成的或半合成的葡胺聚糖应用于预防含钙尿路结石复发的依据。8)维生素B6：维生素B6是体内草酸代谢过程中的辅酶之一，体内维生素缺乏可以引起草酸的排泄增高。大剂量的维生素B6（300~500 mg/d）对于原发性高草酸尿症患者有治疗作用。维生素B6主要用于轻度高草酸尿症和原发性高草酸尿症的患者。9)中草药：目前认为对含钙结石具有一定预防作用的中草药包括泽泻、胖大海、金钱草、玉米须及芭蕉芯等。但是，尚缺乏临床疗效观察的报道。

尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一。男性多于女性，约4～5∶1。 尿路结石在肾和膀胱内形成。上尿路结石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成份和流行病学有显著差异。上尿路结石大多数为草酸钙结石。膀胱结石中磷酸镁铵结石较上尿路多见。成核作用、结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的三种最基本学说。根据上尿路结石形成机制的不同，有人将其分为与代谢因素有关的结石和感染性结石。细菌、感染产物及坏死组织亦为形成结石之核心。尿路结石是泌尿系统各部位结石病的总称，是泌尿系统的常见病。根据结石所在部位的不同，分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。本病的形成与环境因素、全身性病变及泌尿系统疾病有密切关系。其典型临床表现可见腰腹绞痛、血尿，或伴有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统梗阻和感染的症状。尿路结石在肾和膀胱内形成。上尿路结石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成份和流行病学有显著差异。上尿路结石大多数为草酸钙结石。膀胱结石中磷酸镁铵结石较上尿路多见。虽然部分肾结石有明确的原因，如甲状旁腺机能亢进、肾小管酸中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等，但大多数钙结石的形成原因目前仍不能完满解释。成核作用、结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的三种最基本学说。根据上尿路结石形成机制的不同，有人将其分为与代谢因素有关的结石和感染性结石。代谢性结石是由于代谢紊乱所致，如甲状旁腺机能亢进，各种原因引起的高尿钙症、高尿酸尿症和高草酸尿症等。高浓度化学成份损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出，形成结石。感染性结石是由于产生尿素酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐及尿酸铵等处于相对过饱的状态，发生沉积所致。细菌、感染产物及坏死组织亦为形成结石之核心。凡在人体肾盂、输尿管、膀胱、尿道出现的结石，统称为泌尿系结石，亦称尿石症。尿石症是全球性的常见病，在我国的发病率也较高，且多发于青壮年，故来院就诊率较高。泌尿系结石的大小差别很大，大者可如鸡蛋黄，直径达5～6cm，小者可如细沙。结石在原发部位静止时，患者常没有任何不适感，或仅觉轻度腰腹部胀坠感，往往引不起人们的重视。所以经常有患者肾盂内结石已长至直径1cm以上了，还没发现，在进行健康查体或检查其他疾病时才发现患了泌尿系结石。结石活动或下移时可引起病人腰腹部绞痛，程度重，难以忍受，往往需注射杜冷丁等强力止痛药才能奏效。常伴恶心呕吐、小便发红等症状。结石活动期作B超，往往有单侧或双侧肾积水，这是由于结石下移在输尿管某处嵌顿所致，这时应抓住结石下移的有利时机，采取针灸或中药辨证治疗，促使结石尽早排出体外，彻底消除肾积水，否则结石长期嵌顿，尿液排泄不能畅通，日久可致不可逆性肾功能损害，后果严重。

肿瘤免疫治疗是通过调动机体的免疫系统,增强抗肿瘤免疫力，从而抑制和杀伤肿瘤细胞。肿瘤免疫治疗是当前肿瘤治疗领域中最具前景的研究方向之一。PD-1(programmed death-1)是在凋亡的T细胞杂交瘤中得到的，由于其和细胞凋亡相关而被命名为程序性死亡-1受体，PD-1程序性死亡受体是一种重要的免疫抑制分子，为CD28超家族成员。PD-1主要在激活的T细胞和B细胞中表达，是激活型T细胞的一种表面受体。PD-1有两个配体，分别是PD-L1(B7-H1)和PD-L2(B7-DC)。机体内的肿瘤微环境会诱导浸润的T细胞高表达PD-1分子，肿瘤细胞会高表达PD-1的配体PD-L1和PD-L2，导致肿瘤微环境中PD-1通路持续激活。PD-L1与PD-1联接后，T细胞功能被抑制，不能向免疫系统发出攻击肿瘤的信号。 PD-1/PD-L1抑制剂可以阻断PD-1与PD-L1的结合，阻断负向调控信号，使T细胞恢复活性，从而增强免疫应答。PD-1和PD-L1的抑制剂在多种肿瘤中疗效显著。本文就PD-1/PD-L1抑制剂的现况及对恶性肿瘤特别是肺癌临床疗效的研究进展进行简单介绍。一、PD-1/PD-L1抑制剂的研究现况1、pembrolizumab(Keytruda) pembrolizumab是一种高亲和力的结合PD-1的人源化IgG4-kappa抗体。美国食品药品管理局(FDA)批准pembrolizumab用于治疗晚期或无法手术切除的对其他药物无响应的黑色素瘤。一项单独使用治疗非小细胞肺癌(NSCLC)的Ⅰ期临床试验(KEYNOTE-001)结果表明，pembrolizumab的毒副反应常可被患者接受，3~5级不良事件率较低,晚期NSCLC患者对其耐受良好，肿瘤细胞高表达PD-L1患者的疗效改善明显。目前FDA已批准用于治疗既往化疗或靶向治疗失败的非小细胞肺癌，是首个被批准用于非小细胞肺癌的免疫治疗药物。2、nivolumab(Opdivo) nivolumab是一种抗PD-1的单克隆药物，仅作为二线或三线治疗药物被研发出来。nivolumab现已被FDA批准用于鳞状细胞肺癌的二线治疗。有研究表明，pembrolizumab和nivolumab的治疗效果相近。研究评估了PD-L1的表达，虽评分标准不同，但结果类似，PD-L1表达的患者疗效比较明显。目前nivolumab已在日本上市，适应证是黑色素瘤，而其在美国提交上市申请的适应证为非小细胞肺癌。此外，处于Ⅲ期临床试验中的适应证还包括肾细胞癌。3、其他PD-L1抑制剂avelumab(MSB0010718C)是完全人源化的PD-L1IgG1抗体，其抑制PD-1与PD-L1的结合。早期研究提示其抗肿瘤机制还可能与抗体依赖的细胞介导的细胞毒性相关,可用于卵巢癌及胃癌的治疗。目前avelumab还被用于尝试治疗多种实体瘤，尤其是非小细胞肺癌和Merkel细胞癌。MP-DL3280A(RG7446)是抗PD-L1的单克隆抗体，适用于PD-L1阳性患者。研究表明，在NSCLC患者中的总缓解率达到23%,在吸烟的患者中缓解率更高，此外在晚期三阴性乳腺癌中也表现出了持久的疗效。durvalumab(MEDI4736)是一种PD-L1抑制剂，用于治疗非小细胞肺癌处于Ⅲ期临床研究阶段，对黑色素瘤的治疗处于Ⅰ期临床研究阶段。一项Ⅰ期临床试验结果显示，durvalumab对于PD-L1阳性和阴性的患者的缓解率分别为39%和5%。目前durvalumab还被应用于晚期鳞状细胞癌生物标志物驱动的Lung-MAP试验中。pidilizumab是针对PD-1的人源性的IgG-1κ重组单克隆抗体，目前处于Ⅱ期临床研究阶段，拟适应证包括大B细胞淋巴瘤、胶质细胞瘤和多发性骨髓瘤。有研究表明pidilizumab联合利妥昔单抗治疗复发性滤泡型淋巴瘤有效,且患者耐受性良好。 MSB0010718C是一种PD-L1抑制剂，目前处于Ⅰ期临床阶段，正在进行的适应证包括乳腺癌、结肠癌、肾癌等。AMP-514和AMP-224目前都处于Ⅰ期临床试验阶段。AMP-514计划进行的临床适应证包括晚期恶性肿瘤。AMP-224的临床适应证主要是晚期肿瘤,包括黑色素瘤、皮肤T细胞淋巴瘤及不确定的实体肿瘤等。二、PD-1/PD-L1抑制剂对不同肿瘤的临床疗效1、非小细胞肺癌非小细胞肺癌(NSCLC)的临床研究中，nivolumab和pembrolizumab在NSCLC经治患者和其他患者中均显示出较高的活性。 nivolumab治疗NSCLC经治患者，可以使总缓解率达到17%，缓解的持续时间可以达到18个月以上。所有剂量的研究显示鳞状细胞癌患者中位总生存期为9.2个月，非鳞状细胞癌患者中位总生存期为10.1个月。 pembrolizumab(Keytruda)的总缓解率可达到21%。PD-L1阳性的NSCLC患者的总缓解率为19%~23%，PD-L1阴性的NSCLC患者的总缓解率为9%~13%。因此表达PD-L1的肿瘤对这些药物更加敏感，但是在PD-L1阴性的患者中也有缓解的情况。 PD-L1抑制剂MEDI4736在所有的NSCLC患者中的总缓解率达到23%。其Ⅰ期临床试验结果表明，对PD-L1阳性和阴性的患者的缓解率分别为39%和5%。因此MEDI4736对PD-L1阳性患者的缓解率更高。 此外针对NSCLC的287例患者，PD-L1高表达的患者接受MPDL3280A治疗明显比多烯紫杉醇效果好，患者ORR和PFS分别为:38%vs.13%,9.7个月vs.3.9个月。比较PD-L1阳性和PD-L1阴性的患者,ORR和PFS分别为：18%vs.8%，3.3个月vs.1.9个月。因此，MPDL3280A对PD-L1阳性患者的治疗效果更好。2、恶性胸膜间皮瘤 胸膜间皮瘤(pleuralmesothelioma,PM)是一种原发于胸膜间皮的罕见、侵袭性恶性肿瘤，治疗选择极其有限。一项Ⅰb期临床试验研究表明，在25例胸膜间皮瘤患者中，接受keytruda治疗后总缓解率(ORR)为28%，且48%的患者病情稳定，疾病控制率达到76%。20%以上患者出现治疗相关不良事件，包括疲乏(24%)、恶心(24%)。研究中未发生治疗相关不良事件的停药,也无治疗相关的死亡事件[30]。因此keytruda治疗恶性胸膜间皮瘤疾病具有较好的疗效。三、展望 随着精准医疗概念的提出，有关免疫治疗与肿瘤基因突变关系的研究得到越来越多的关注。PD-1/PDL1免疫疗法是当前备受瞩目的一类抗癌免疫疗法，旨在利用人体自身的免疫系统抵御肿瘤，通过阻断PD-1/PD-L1信号通路使肿瘤细胞死亡，适用于多种类型肿瘤。各研究机构逐步开展相应的临床项目，调查单药疗法和联合疗法用于多种癌症的治疗，以发掘该类药物的临床价值。目前，opdivo在日本已适用于黑色素瘤，在美国适用于黑色素瘤和非小细胞肺癌，在欧盟喜获批黑色素瘤适应证，同时opdivo用于肺癌治疗的申请已获得欧盟CHMP支持。 默沙东公司的keytruda在美国已获批黑色素瘤适应证，并有望近期通过非小细胞肺癌适应证批准。同时keytruda黑色素瘤申请已获得CHMP支持。而阿斯利康公司的MEDI4736和罗氏公司的RG7446目前尚未收获任何适应证。全球知名医药市场调研机构EvaluatePharma预测，opdivo将成为最成功的PD-1免疫疗法之一。 新靶点的研究和开发是目前抗体研究的趋势。目前针对PD-1/PD-L1的研究比较集中，缺少新靶点的开发。同时随着肿瘤联合治疗逐渐规范化，"免疫治疗+"的模式也越来越清晰，成为未来肿瘤治疗的方向。目前生存期延长2.5~6个月才能被认为是有临床意义，何种药物组合可以达到这个新标准还有待研究。应深入开展多种临床试验，从而发现免疫治疗药物的最佳用药方案，为安全、有效、合理的用药提供依据。文章来源：中国肿瘤临床

膀胱癌是中国人群中最常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，根治性全膀胱切除术是治疗多发性、复发性及肌层浸润性膀胱的标准治疗方式，而术后尿流改道方法众多，包括可控性及不可控性两种。输尿管皮肤造口是不可控尿流改道方法之一，主要适用于身体状况差，基础疾病多，肿瘤晚期及不宜耐受长时间手术的高龄患者。我院自1998年开展全膀胱切除手术，对其中一般情况较差的部分患者进行了输尿管皮肤造口术，主要包括两种方式：单侧和双侧。手术方法双侧输尿管皮肤造口 患者全身麻醉后取仰卧伸展位，取下腹部正中切口至耻骨联合处，逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹直肌鞘前层，钝性分离肌肉，进入膀胱前间隙，上推腹膜反折，探查髂血管周围的淋巴结是否肿大，肿瘤与髂血管有无粘连，以决定肿瘤能否切除及做淋巴结清扫术，充分显露双侧闭孔神经及髂血管，避免损伤。寻找双侧输尿管，远端结扎，近端插入单J管备用造口。常规行膀胱切除手术。于左右髂前上棘与脐连线中外1/3交界处分别作皮肤三角形切口，切除皮下脂肪，切开腹外斜肌腱膜，然后用血管钳沿此孔戳通全层腹壁肌层，于腹膜外将左右输尿管无张力无扭曲下由左右通道分别拉出腹壁外1～2cm。用可吸收线将输尿管管壁与腹直肌前鞘及后鞘各固定2针，输尿管远端开口纵行全层剪开约0．5～1 cm，并用可吸收线将输尿管壁与皮肤间断外翻缝合，做半乳头成形，并以缝线固定单J管，双侧分别黏贴底盘并接集尿装置。单侧输尿管皮肤造口 手术过程基本等同于双侧输尿管皮肤造口，不同点在于左侧输尿管经乙状结肠后腹膜间隙引至右侧并于右侧输尿管造口内下方1厘米处作乳头状皮肤造口，单侧黏贴底盘并接集尿装置。对两种手术方式经过近10年的随访，我们发现，两组患者术后并发症的发生情况无明显差异，在总体生存满意情况方面，单侧输尿管造口优于双侧输尿管造口。

由于前列腺癌早期缺乏特征性症状，因此症状不能作为早期诊断依据。首先需要了解患者的家族史尤其是那些小于55岁的男性。肿瘤阻塞尿道或侵犯膀胱颈时会出现下尿路梗阻症状，严重者出现尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起贫血、骨痛、病理骨折、脊髓压迫症状。高分级前列腺上皮内瘤变（HGPIN）是一种前列腺癌前病变，应对活检中发现HGPIN的患者严密随访，必要时多次重复前列腺穿刺活检。(1)直肠指诊(DRE)： DRE是发现前列腺癌的一线检查，通过DRE增加了早期、病变局限于包膜内前列腺癌的可能性。但很多通过DRE发现的前列腺癌往往到了分期较高的程度，并且影响DRE的主观及客观因素较多。因此，DRE发现的可以任何可疑病灶均应接受前列腺穿刺活检或者随访。(2)PSA测定：目前临床用于前列腺癌筛查的标志物是前列腺特异性抗原(PSA)，与DRE、TURS等相比较具有更高的前列腺癌阳性预测价值。一些因素会影响血清PSA水平尤其是前列腺炎、尿潴留、经直肠和尿道超声和器械检查与导尿穿刺治疗，甚至射精、DRE均可能不同程度影响PSA水平。目前国内将PSA水平>4ng/ml视为异常。但一般来说，低PSA水平的前列腺癌其肿瘤的恶性度(Gleason＜7)越低。为提高PSA前列腺癌的诊断的敏感性和特异性，推出了包括游离PSA比值(fPSA/tPSA)、PSA密度(PSAD)、PSA速率(PSAV)、PSA年龄特异性参考值、PSA体积参考值等在内的多种PSA衍生检测方法。fPSA/tPSA：是提高tPSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。当PSA处于4~10ng/ml时，fPSA/tPSA＜0.1时，则患有前列腺癌的可能性高达56%；>0.25则患前列腺癌的可能性只有8%。因此，推荐fPSA /tPSA>0.16为正常参考值。PSAD：血清总PSA与经直肠超声测得的前列腺体积的比值，正常值＜0.15。PSAV：动态监测PSA水平变化，正常值为<0.75ng/ml/年，如PSAV>0.75ng/ml/年应怀疑前列腺癌的可能。PSA倍增时间(PSADT)更多用于前列腺癌治疗中预后预测。(3)PCA3：是通过前列腺按摩后在尿沉渣中用PCR的方法检测前列腺特异性长链非编码RNA标记物PCA3 mRNA，与PSA mRNA的比值得到PCA3评分可以评估前列腺癌的患病风险。(4)经直肠超声检查(TURS) 与前列腺穿刺活检：TURS并不是诊断早期局限性前列腺癌的非常精确的方法，但TURS可帮助医师检测患者的前列腺以及周围组织结构寻找可疑病灶，并初步判断肿瘤的体积大小；帮助引导进行前列腺触及或不可触及的病变的穿刺活检（详见二十三章）。(5)CT及磁共振(MRI)扫描：CT对于早期前列腺癌的病灶敏感性低，但可用于评估临近组织器官肿瘤侵犯及盆腔淋巴结有无肿大淋巴结。

前列腺癌常见的转移部位为淋巴结、骨及内脏。前列腺癌的分化愈差，淋巴结转移率愈高。有约1/3～2/3的患者在初次就医时就已有淋巴结转移，首先侵犯闭孔、髂内、髂总淋巴结，向上扩展至腰旁淋巴结，可引起相应部位的淋巴结肿大及下肢肿胀。但较为常见而重要的是骨骼转移，约有16.3％的病人是以转移性骨痛来就诊。常见的转移部位是盆骨、腰椎、股骨，其次是肋骨、胸椎及颅骨等。表现为腰骶部及髂部或股部持续疼痛及坐骨神经痛等症状，甚至出现病理性骨折或截瘫。内脏转移癌可出现肝脏肿大、呼吸困难、咳血及脑转移瘤所引起的神经功能障碍。其他有皮下转移性结节，髂窝淋巴结肿大压迫髂静脉出现下肢水肿，腹主动脉旁淋巴结肿大可压迫输尿管或局部病变浸润到输尿管口，而引起一侧或两侧输尿管梗阻，出现腰痛，肾功能受损或少尿。个别病人可因肿瘤压迫直肠引起大便变形、变细、排便困难或腹胀，后期患者全身情况恶化，食欲不振、消瘦、乏力、贫血，出现恶液质表现。

年龄在增加，您夜晚如厕的次数增加了吗？漫漫人生，您经历了无数次人生的洗礼，漫漫长夜，您是否依然经受着无数次如厕的痛苦呢？尿频、夜尿增多，成为困扰老年男性的日常生活的重要临床症状之一，严重影响老年男性的身体健康和社会生活，如果您刚刚经历，或者您已经经历了很长时间，你是否知道，是什么原因让你经历如此痛苦呢？当然，在医学上，能导致夜增多的原因很多，比如：尿路感染、泌尿系统结石，泌尿系统结核等，但对于老年男性，最重要的原因莫过于前列腺增生，也就是我们普通老百姓所说的“前列腺肥大”。研究表明，男性45岁以上就会发生前列腺的病理改变，大部分以细胞增生肥大改变为主，但并不是说男性到了45岁以后就会发生尿频等前列腺增生的症状，80岁以上的正常老年男性，几乎百分之百存在病理学上的前列腺增生，但并不是所有的老年男性都会经历尿频的痛苦，所以，年龄不是决定您是否需要治疗的因素。如果您夜晚小便的次数比以前明显增生多了，不管您是处于人生的哪个阶段，不管您有多忙，您都需要及时就医了，因为，前列腺已经开始影响您的健康了。那么何为夜尿增多呢，一般情况下，正常男性的夜尿次应该小于1次，如果您每夜需要起床2次小便或更多，那么您需要提高警惕了。如果您不幸已确诊前列腺增生，请不要悲观，前列腺增生不是不治之症。我们针对前列腺增生的“武器”有很多，也很先进，有保守的，也有积极的。如果您刚刚确诊，您可以在医生的指导下通过药物解决您的痛苦，目前，治疗前列腺的药物门类繁多，服用药物一定要到正规医院或药店去购买，遵医嘱服用。如果你已经历了长时间的排尿困扰，长期的尿频，排尿费力，小便变细，排尿无力，经常有小便排不尽的感觉，反复发作尿频、尿急、尿痛，有时候还有小便带血，有时还会湿裤子，药也吃了，可是没有什么效果，这时候，您需要进一步就医了，您可能需要外科手术干预治疗了。前列腺增生微创手术治疗，让患者免受“开肠破肚”之苦临床上，对于确诊前列腺增生，如果合并反复尿路感染，前列腺来源的反复血尿，膀胱结石，反复尿潴留，合并疝气等，这种情况都是提示我们，您的前列腺需要手术治疗了。目前，前列腺手术基本都可以通过微创手术进行治疗，不需要像以前一样开一条长长的口子了，在学术上，经尿道前列腺电切手术是目前治疗前列腺增生的金标准，近年，等离子及激光等技术逐步应用于临床，效果明显，而且出血明显减少，受到医生和患者的热烈欢迎。那些病人不适合前列腺微创治疗经尿道前列腺电切术是前列腺增生外科治疗的金标准，但也并不是所有的患者都适合。以下病人需谨慎。1、急性尿路感染期，应该的感染有效控制后才能考虑微创手术治疗；2、合并全身性出血性疾病及凝血功能障碍的病人；3、合并神经源性膀胱的病人；4、合并难以控制的心脑血管疾病，无法承受手术麻醉风险的病人；5、长期服用抗凝药物且无法暂时停药的病本文系黄建华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。